Załącznik nr 3: Karta interwencji w przypadku zastosowania procedury podejrzenia krzywdzenia lub krzywdzenia małoletniego

1. Data i miejsce założenia karty

2. Małoletni, wobec którego zachodzi podejrzenie krzywdzenia lub krzywdzenie.

3. Osoba zawiadamiająca o podejrzeniu krzywdzenia małoletniego:

4. Data podejrzenia krzywdzenia lub krzywdzenia małoletniego, miejsce.

5. Osoba/osoby podejrzane o krzywdzenie lub krzywdzące małoletniego.

6. Przyczyna interwencji (forma krzywdzenia)

7. Osoby i instytucje, które zostały powiadomione, w tym formy interwencji m.in.: powiadomienie pomocy społecznej, policji, sądu rodzinnego.

Data

Działanie

8. Data i opis udzielonej pomocy, formy otoczenia opieką małoletniego bezpośrednio po stwierdzeniu lub podejrzeniu incydentu, w tym we współpracy z koordynatorem, informacje o ewentualnym powiadomieniu pogotowia, policji, stwierdzeniu konieczności badania lekarskiego.

Data

Działanie

9.Informacje na temat efektów podjętych interwencji.

Data

Działanie

10. Imiona i nazwiska oraz czytelne podpisy osób sporządzających protokół.